מצאתי מכתב עם שאלון לדוגמא שניתן לתת לאשה שרוצה לתת חלב אם- המאמר המלא מופיע ב:
http://www.pagim.net/modules.php?name=N ... icle&sid=6
קטע מתוך המכתב הכולל את השאלון:
אני מקווה כי בנק חלב אם בישראל יקרום עור וגידים ויהפוך אט אט למציאות אשר תשפר את איכות החיים של ילדים רבים וכמו כן יוריד את רמת תמותת התינוקות בארץ. אני מקווה כי מכתבי זה ישפיע עליכם לחיוב וכי הוא יהווה צעד אחד בדרך ארוכה להקמת התשתית של בנק חלב אם בישראל. בכבוד רב, מלברגר אורן נספח: שאלון לתורמת שאלון למועמדת לתרומת חלב אם: ילדים רבים נזקקים לחלב אם בעוד שאימם, לצערנו, אינה מסוגלת להעניק להם אותו. תינוקות המאושפזים בפגיות זקוקים לחלב אם, אשר יכול להוות לשון המאזניים בין חיים למוות. גם תינוקות בעלי רגישויות מסויימות עלולים להיקלע לקשיים עקב מחסור בחלב אם. וכאן אתן נכנסות לתמונה. אם אתן יכולות לתרום כמות מסוימת של חלב, נשמח מאוד אם תוכלו לענות על השאלון המצורף, ובכך להבטיח שתרומת החלב שלכן תגיע לתינוק נזקק, ותעזור לו לשרוד ולהתפתח בצורה הטובה ביותר. אנו מודים לכן על עזרתכן ותרומתכן. (הערה: השאלון דורש עידכון, דיון וניסוח מחודש. זהי גרסא שמבוססת על שאלון מבנק החלב הצפון אמריקאי שתי סוגיות שדורשות פיתרון הינן נשים המחלימות מסרטן ולפי השאלון לא זכאיות לתרום, וכמו כן נשים החולות בהרפס "רדום").
חלק א'- כללי 1. גילך?-
2. כמה זמן עבר מהלידה?___ חלק ב'- תזונתי 1. האם את אוכלת מוצרי חלב פרה? 2. האם את אוכלת מוצרי חלב עיזים? 3. האם את אוכלת מוצרי סויה? 4. האם את אוכלת כשר? (במידה והתשובה באחד הסעיפים האלו משתנה- יש לידע אותנו) חלק ג' – בריאותי 1. האם את בעלת היסטוריה של זיהומים כרוניים (לדוגמה: HIV, HTLV, שחפת פעיל, צהבת, הרפס, סקלרוזיס או היסטוריה של סרטן ממאיר)? 2. האם ב-12 החודשים האחרונים קיימת יחסי מין עם שותף שנמצא בסיכון גבוה לאיידס, HTLV או צהבת (כולל אנשים חולי המופיליה, אנשים שהשתמשו במחט להזרקת סמים לא חוקיים או תרופות ללא מרשם, או כל אדם שקיים יחסי מין עם שותפים רבים)? 3. האם בשנים עשר החודשים האחרונים קיימת יחסי מין עם אדם אשר עשה כתובות קעקע, איפור קבוע עם מחטים, חירור מקומות שונים בגוף, או שנדקר בטעות ממחט מזוהמת? 4. האם נאמר לך שלא תוכלי לתרום דם מסיבה רפואית כלשהי למעט משקל גוף נמוך, הריון או הנקה? 5. האם ב-12 החודשים האחרונים קיבלת מנת דם, מוצר כלשהו מדם, השתלת איבר או ריקמה, עברת חירור איבר בגוף, עשית כתובת קעקע, איפור קבוע עם מחטים או שנדקרת בטעות ע"י מחט מזוהמת? 6. האם במהלך ההריון קיבלת מנת דם לעובר? 7. האם חלית אי פעם בצהבת ? האם היית ב-12 החודשים האחרונים בקירבה לחולה צהבת (מגורים משותפים או יחסי מין)? 8. האם נחשפת ב12 החודשים האחרונים לצהבת B או קיבלת זריקת גמא גלובולין? 9. האם עברת דיקור או הסרת שיער במחט שנעשו במחטים לא סטריליות? 10. האם קיבלת הורמון גדילה ממקור אנושי, DURA MATER או BRAIN COVERING FRAGT, או קיימת יחסי מין עם חולה במחלת קרוציפלד – יעקב (ה"פרה המשוגעת")? 11. האם את משתמשת במוצרי טבק, במדבקת ניקוטין, במסטיק ניקוטין, או משתמשת בקביעות ביותר משתי אונקיות של שתיה חריפה או מקביל לה ביממה? 12. האם את משתמשת בסמים לא חוקיים? 13. האם נולדת, גרת או טיילת ארץ אפריקאית שהיא מאז 1977? 14. האם ב-12 החודשים האחרונים גרת באיים הקריבים, המזרח הרחוק או יפן? 15. האם בין 1980 ל-1996 התגוררת בתחומי הממלכה המאוחדת (אנגליה, צפון אירלנד, סקוטלנד, ווילס, האי מאן, איי התעלה, גיברלטר או איי פולקלנד) ליותר משלושה חודשים, או קיבלת אי פעם מנת דם בממלכה המאוחדת? 16. האם מאז 1980 שהיית באירופה לפרק זמן מצטבר של יותר מ 5 שנים? 17. האם הזרקת אי פעם סמים, או שקיימת יחסי מין עם אדם שמזריק סמים? 18. האם את משתמשת בקביעות בתרופות הנמכרות ללא מרשם רופא או בתרופות מרשם שלא מהרשימה הבאה: הורמונים מחליפי תירואיד, אינסולין, תרסיסי אף, טיפול חיצוני מקומי, טיפות עיניים, ויטאמינים, תוספי ברזל, גלולות למניעת הריון מסוג פרוגסטין- (כל אלה מותרים)? 19. האם את לוקחת מוצרים טבעיים פעילים פרמקולוגית, ויטאמינים הכוללים תוספים צמחיים או ויטאמינים במינונים גבוהים? 20. האם את צורכת מעל 700 מ"ל של משקאות בעלי קפאין ביום או צורכת אלכוהול בקביעות ? ( בין צריכת האלכוהול לשאיבת החלב חייבת להיות תקופת צינון של 12 שעות לפחות). 21. האם נמצאת אי פעם בבדיקה חיובית לשחפת (יש לשוחח על הנסיבות)? 22. האם את צימחונית או טבעונית מלאה אשר אינה מאזנת את תזונתה ע"י בתוספי ויטאמינים?